산업재해가 발생한 후에 요양급여 신청은 물론 치료가 더 필요한 경우, 다른 병원으로 옮기고 싶은 경우, 치료가 끝난 후에도 병이 재발하거나 악화되는 경우, 치료 중에 새로운 병이 발견된 경우, 전문적인 재활치료가 판단되는 경우에는 어떻게 진행해야 하는지 상세하게 설명해드립니다.
1. 재해가 발생했을 때 : 요양급여 신청
- 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 4일 이상 요양이 필요한 경우에는 '요양 급여신청서'를 공단에 제출하여 승인을 받아야 합니다.
처리절차
◎ 요양급여신청서에 재해발생 경위 등을 정확히 작성하여 의료기관의 의학적 소견을 받은 후 사업장을 관할하는 근로복지공단 지역본부 또는 지사로 제출하여야 합니다.
- 요양급여신청서 서식은 공단 인터넷 홈페이지에서 내려받거나 가까운 공단 지역본부 또는 지사, 산재보험 의료기관에 비치되어 있으며, 신청방법 및 절차에 대해 보다 상세한 상담을 원하는 경우 One-Click 산재상담 및 신청(https://total.kcomwel.or.kr) 또는 재해 상담 전화 Call-Back 서비스(☎ 1588-0075)를 이용하시면 신속한 산재신청을 지원받을 수 있습니다.
- 2018.1.1부터 사업주의 확인제도가 폐지되어 사업주의 확인 없이 요양급여 신청서를 제출하면 공단에서 사업주의 의견을 확인 후 결정하게 됩니다.
- 산재보험 의료기관은 노동자의 재해가 업무상의 재해로 판단되면 그 노동자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다.
◎ 교통사고 등 사고발생에 제3자의 행위가 개입되어 있는 경우에는 요양급여신청서 외 '제3자 가해행위에 의한 재해발생 신고서 및 확인서' 등을 함께 제출하여야 합니다.
◎ 서류 접수 후 필요에 따라 공단 직원이 사업장 또는 재해 노동자를 방문하여 재해경위를 확인하거나 서류보완을 요청할 수 있으며, 이러한 경우에는 부득이하게 처리가 다소 지연될 수 있습니다.
- 신청인의 요양급여 신청 사실에 대하여 사업주 의견이 다른 경우 사업주가 제출한 증거자료를 신청인에게 제공할 수 있습니다.
◎ 업무상 질병으로 요양급여를 신청한 경우에는 업무상 질병판정위원회를 거쳐 업무상 재해인지 여부를 결정합니다.
◎ 또한 직업성 암 등의 희귀 질환이 발병한 경우에는 업무와 질병 간의 인과관계를 확인하기 위한 역학조사 등을 실시할 수 있습니다.
◎ 처리 결과는 신청인 및 보험가입자, 의료기관으로 통보합니다.
◎ 업무상의 재해와 관련하여 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나 소송을 제기하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 그 금액에 따라 요양기간에 지급될 보험급여(요양·휴업급여 등) 지급이 제한될 수 있습니다.
※ 참고 : 알아두세요
재해와 관련하여 동일한 사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 반드시 공단에 신고하여야 합니다.
2. 치료기간을 연장하고자 할 때 : 진료계획서 제출
◎ 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 산재노동자의 치료기간을 연장할 필요가 있을 때에는 그 산재노동자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 3개월 단위로 하여 종전의 요양기간이 끝나기 7일 전까지 공단에 제출하여야 합니다.
- 부상·질병의 특성상 1년 이상의 요양이 필요한 진폐증, 이황화탄소중동증, 중추 신경 계통의 마비로 중증요양상태등급에 해당되는 신체의 기능 마비를 초래하는 부상·질병의 경우에는 1년 단위로 진료계획을 제출할 수 있습니다.
처리절차
◎ 산재보험 의료기관이 산재노동자의 상병 경과, 치료 예정기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획서를 근로복지공단에 제출하여야 합니다.
- 제출 지사 : 의료기관 소재지 관할 지사(지역본부)
◎ 진료계획서가 접수되면 공단에서는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 심사결과를 산재노동자와 의료기관에 통보합니다.
- 보험가입자가 진료계획서 심사결과를 요청할 경우에는 보험가입자에게도 통지할 수 있습니다.
- 해당 산재노동자의 계속 치료의 필요성을 판단하기 위하여 특별 진찰 등을 실시할 수 있습니다.
◎ 심사결과에 따라 공단은 치료기간 및 치료방법의 변경, 전원조치 등 진료계획 변경조치를 할 수 있습니다.
※ 참고 : 알아두세요
산재노동자가 동시에 2개의 의료기관에서 요양을 하고자 할 때에는 사전에 공단에 병행 진료를 신청하여야 합니다.
3. 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때 : 전원 요양 신청
◎ 전문적인 치료 또는 재활치료, 생활근거지에 요양하기 위하여 산재보험 의료기관을 옮기고자 할 때에는 사전에 전원 요양을 신청하여야 합니다.
- 전원 요양은 공단이 산재노동자의 신청 사유 등을 확인하여 승인 여부를 결정하므로 응급진료 등 긴급한 경우를 제외하고는 반드시 사전에 승인을 받아야 합니다.
- 또한, 신청을 하더라도 전원 사유에 해당하지 않는 경우에는 전원이 승인되지 않을 수 있으며, 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않는 경우 공단에서 다른 의료기관으로 전원 하게 할 수 있습니다.
처리절차
◎ 전원 요양신청서에 해당 사유를 표시하고, 옮기고자 하는 산재보험 의료기관을 명시하여 근로복지공단에 제출하여야 합니다.
- 제출 지사 : 현재 요양 중인 의료기관 소재지 관할 지사(지역본부)
◎ 산재노동자는 사전에 전원 하고자 하는 의료기관의 산재지정 여부, 요양 가능 여부 및 진료 과목 등을 확인한 후 전원 신청을 하여야 합니다.
- (재활인증 의료기관) 전문적인 재활치료를 제공하기 위하여 인력·시설 등의 기준을 인증받은 의료기관으로서, 일반 의료기관에서 보험급여로 인정되지 않거나 제공할 수 없는 전문적인 치료가 가능합니다.
◎ 전원 요양신청서가 접수되면 공단에서는 전원 요양 사유에 대한 사실관계 확인 등을 거쳐 전원 요양 승인 여부를 결정합니다.
※ 참고 : 알아두세요
근로복지공단 소속 병원에서는 국내 최고의 재활시설을 갖추고 개인별 맞춤형 통합재활치료를 제공합니다.
4. 치료가 끝난 후 상병이 재발하거나 악화되었을 때 : 재요양 신청
◎ 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치료 당시보다 상태가 악화되어 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 다시 치료받기 위하여 재요양 신청을 할 수 있습니다.
처리절차
◎ 요양급여신청서에 초진 소견서와 재요양 신청 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받았는지 여부를 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 제출하여야 합니다.
- 제출 지사 : 마지막으로 요양했던 의료기관 또는 사업장 소재지 관할 지사(지역본부)
◎ 재요양의 필요성에 대하여 주치의사와 공단 자문의사가 의학적 소견을 달리할 경우 재요양이 필요한지 판단하기 위하여 공단에서는 특별 진찰 또는 자문의사회의 심의를 할 수 있습니다.
◎ 업무상의 재해와 관련하여 보험가입자, 제3자 등과 합의하였거나 소송을 제기하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 그 금액에 따라 재요양기간에 지급될 보험급여(요양·휴업급여 등)의 지급이 제한될 수 있습니다.
- 재해와 관련하여 동일한 사유로 보험가입자 등으로부터 민법 또는 기타 법령에 의하여 보상 또는 배상을 받은 경우에는 반드시 공단에 신고하여야 합니다.
◎ 재요양신청서가 접수되면 공단에서는 상병상태와 재요양 요건 해당여부에 대해 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 결정합니다.
◎ 합병증 등 예방관리들 받고 있는 산재노동자가 예방관리 증상과 동일한 사유로 재요양을 하는 경우에는 합병증 등 예방관리를 받을 수 없습니다.
5. 치료 중 새로운 상병이 발견되었을 때 : 추가상병 신청
◎ 요양 중인 산재노동자에게 당초 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발생하여 요양이 필요한 경우 공단에 추가로 신청하는 것으로 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고, 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 요양과 관련하여 발생한 사고, 치료를 위하여 거주지 또는 근무지에서 요양 중인 산재보험 의료기관으로 통원하는 과정에서 발생한 사고도 포함하며 공단의 승인을 받아야만 그 상병에 대한 치료가 가능합니다.
처리절차
◎ 추가 상병 신청서에 추가상병 소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출하여야 합니다.
- 제출 지사 : 현재 요양 중인 의료기관 소재지 관할지사(지역본부)
※ 다만, 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 추가상병을 신청하는 경우는 사업장 관할 지사(지역본부)에도 제출 가능합니다.
◎ 신청서가 접수되면 공단에서는 재해경위 및 최초 승인 상병과의 인과관계 여부에 대한 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의심의를 거쳐 인정 여부를 결정합니다.
- 산재노동자 본인의 기존 질환은 추가상병으로 인정받을 수 없습니다.
6. 전문적인 재활치료의 판단이 필요할 때 : 재활 특별 진찰
◎ 산재노동자의 신체기능 회복 촉진을 위해 전문적인 재활치료가 필요한 산재노동자에게 의료재활에 관한 긍정적 경험과 정보를 제공함으로써 재활인증 의료기관으로 전원을 확신하고자 재활 특진을 실시합니다.
대상자
◎ 최초 요양 승인 시 집중 재활치료 대상자에게 SMS, 산재보험 의료기관의 토털 서비스로 재활 특진 안내문을 발송합니다.
○ 집중 재활치료 대상
① 발병일 또는 수술 후 6개월 이내인 뇌혈관질환(뇌손상 포함)
② 발병일 또는 수술 후 3개월 이내의 척추질환(마비증세가 뚜렷한 경우 제외), 견관절 질환, 주관절 질환, 완관절·수부질환, 고관절 질환, 슬관절 질환, 족관절·족부질환
③ 위 ①,② 질환 중 발병일 또는 수술 수 3개월 또는 6개월을 초과하였으나 적극적 재활치료의 효과가 기대된다는 의학적 소견이 있는 경우
◎ 집중 재활치료 대상자 외 전문 재활치료가 필요한 경우 주치의가 재활 특진 의뢰 소견서를 공단에 제출합니다.
◎ 대상자 구분 및 특진 안내는 토털 서비스, 노동보험시스템으로 프로그래밍
※ 참고 : 알아두세요
① 재활 특진은 전문인 재활치료 제공을 목적으로 하며, 증상 고정 여부 또는 통원의 필요성 등을 판단하기 위한 것이 아닙니다.
② 재활 특진 결과 전문적인 재활치료 효과가 기대되지 않는다는 소견을 증상 고정으로 판단하지 않습니다.
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