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지원금 & 보조금 & 바우처

산업재해 보상 및 재활 (3-1편:산재보험 급여 청구)

by crover1 2022. 7. 6.
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산업재해

산업재해가 발생하게 되면 피치 못하게 진료비나 치료비 등이 발생하게 됩니다. 이렇게 발생한 비용을 산업재해로 인정받았으면 청구를 해야 하는데 상황마다 다른 청구 방법과 절차 때문에 머리가 복잡해질 때가 있습니다. 이럴 때 어떻게 처리해야 하는지 자세히 알아보도록 하겠습니다.

 

 

1. 산재요양 승인 전 환자가 진료비 등을 부담한 경우

1-1. 요양비(산재 승인 전 치료비, 간병료, 이송료, MRI 비용 등) 청구

※ 산재 승인 전 건강보험 우선 적용 이란?

- 산재신청을 하였으나 공단이나 산재 여부를 결정을 하기 전까지는 건강보험으로 우선 적용하여 치료받은 후 산재 승인 난 경우 본인부담금, 이송료 등을 요양비 청구

 

◎ 일반적으로 산재 승인 후 산재노동자가 산재보험 의료기관에 요양하면 공단에서 의료기관에 치료비를 직접 지급하지만, 산재 승인 전 등 부득이한 사유가 있는 경우 건강보험 우선 적용하여 치료비를 부담하고 그 비용을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다.

 - 산재노동자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 하는 경우에 한하여, 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 의지나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송에 소요되는 비용을 부득이하게 본인이 부담한 경우 그 비용을 요양비로 청구할 수 있습니다.

- 부득이한 사유 없이 임의로 치료를 받은 경우에는 치료비가 지급되지 않을 수 있습니다.

 

◎ 승인 전 여러 병원에서 발생한 치료비를 청구하는 경우 현재 요양 중인 의료기관에서 토탈 서비스를 이용하여 일괄 온라인 청구 가능합니다.

- 청구 시 이전 의료기관의 영수증 , 진료비 상세내역서를 첨부하여야 합니다.

 

◎ 산재노동자에 대한 요양급여의 범위 및 비용 산정은 보건복지부령으로 정한 건강보험 요양급여의 기준을 따르고 있으며, 일부 항목에 대하여는 고용노동부 장관이 고시한 산재 보험 요양급여 산정기준에 따라 인정하고 있습니다.

 

◎ 모든 본인부담 치료비를 지급하는 것은 아니며 아래의 경우에는 비급여 대상으로 지급되지 않을 수 있습니다.

 

※ 산재보험 요양급여비용으로 지급할 수 없는 비급여 항목

- 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

- 건강보험 및 산재보험 요양급여신청기준에서 급여로 정하지 않는 진료항목과 비용

- 싱급병실 사용료 (다만, ① 종합병원 이상에서 요양하는 경우로써 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원 요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정,  ② 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실, 격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하세 상급병실을 사용한 경우 한함)

 

1-2. 개별요양급여

◎ 건강보험 및 산재보험에서 급여로 정하지 않은 진료항목과 비용 중에서 산재노동자 진료에 필요한 경우에는 개별 요양급여로 심의하여 지급하고 있습니다.

○ 개별 요양급여제도에 대한 내용은 공단 홈페이지에서 보다 상세하게 확인 가능합니다.

- 공단 홈페이지(www.comwel.or.kr) ◎재활 ◎의료서비스 종합안내 ◎ 개별 요양급여제도

- 개별 요양급여로 신청한 개별 간에 대한 승인 사례이므로 사안에 따라 달리 적용될 수 있음

 

1-3. 본인부담금 확인제도

※ 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 란?

산재근로자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비용이 산업재해보상보험법에 정한 요양급여의 범위에 해당하는지를 산재근로자의 요청에 의해 공단이 확인해주는 제도

 

◎ 산재요양 승인 전·후 산재노동자가 부담한 치료비 중 산재보험 요양급여에 해당되어 의료기관이 공단으로 청구하여 지급받아야 함에도 불구하고

- 의료기관이 산재노동자에게 비급여로 청구하여 부당하게 부담시키는 사례가 있습니다.

- 공단이 산재노동자의 요청에 의해 본인부담 치료비(비급여) 중 요양급여에 해당되는지 여부를 확인해주는 '산재보험 진료비 본인부담금 확인제도'를 '21.6.9'부터 시행하고 있습니다.

 

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◎ 확인 대상자

- 산재근로자

- 산업재해보상보험법 제89조에 따른 수급권 대위가 인정되는 '보험가입자'

 

◎ 확인대상

- 의료기관의 '진료비 계산서·영수증'상 비급여 진료비용

※ 아래 항목은 확인대상에서 제외

- 업무상 사유에 따른 부상·질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우

- 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료비용인 경우

- 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용

- 의지, 보조기, 간병 이송에 소용되는 비용

- 약국 약제비

- 소멸시효가 완성된 진료비용

- 그 밖에 이유로 확인 제외대상으로 인정되는 경우

 

◎ '진료비 본인부담금 확인 요청서'를 작성하고 진료비 계산서·영수증 첨부하여 제출

 

 

1-4. 산재보험 진료비 본인부담금 확인제도 Q&A

Q. 공단에 진료비 본인부담금(비급여) 확인 요청을 하면 비급여 전부를 돌려받을 수 있나요?

 - 그렇지 않습니다. 본인부담금(비급여) 중 요양급여임에도 의료기관이 과다하게 본인부담을 시킨 경우, 착오 청구 등이 확인된 경우에만 환불을 받게 됩니다.

- 정당하게 부담시킨 비급여는 환불 대상에서 해당되지 않습니다.   

 

Q. 공단에 요청한 본인부담금(비급여) 확인 결과 의료기관에서 과다 청구한 금액이 확인되면 어떻게 되나요?

- 과다 본인부담금(환불 결정금액) 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서 산재근로자에게 한불 결정금액을 직접 환불 조치하도록 공단에서 의료기관에게 통지합니다.

 

Q. 결정일부터 30일이 지났는데 의료기관에서 환불해주지 않으면 어떻게 하나요?

- 만약, 결정일부터 30일 이내에 의료기관에서는 산재근로자에게 과다 본인부담금을 환불해주지 않을 경우에는 산재근로자께서 '과다본인부담금 지급 요청서'를 작성하여 공단으로 제출하여 주시기 바랍니다.

- 공단에서 해당 의료기관에 지급할 진료비에서 과다 본인부담금(환불 결정금액)을 공제하여 산재근로자에게 지급해 드립니다.

-  다만, 산재지정 의료기관 해지, 휴업 등의 사유로 공단에서 의료기관에 지급할 진료비가 발생되지 않을 경우 환불이 지연되거나 되지 않는 경우도 있습니다.

 

Q. 이송료, 간병비 등도 본인부담금 확인 요청을 할 수 있나요?

- 확인 대상은 '진료비 계산서·영수증'상 비급여 진료비에 한합니다.

- 아래의 경우는 본인부담금 확인대상에서 제외됨을 알려드립니다.

① 업무상 사유에 따른 부상·질병과 관련된 진료비용이 아닌 경우

② 진료계획, 의료기관 변경 등 공단의 승인을 받지 않은 임의 진료비용인 경우

③ 화장품, 의약외품 등 의료행위와 관련되지 아니한 비용

④ 의지, 보조기, 간병 이송에 소용되는 비용

약국 약제비

소멸시효가 완성 등 확인 제외대상으로 인정되는 경우 등

 

 

2. 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우

◎ 요양으로 인하여 취업하지 못한 산재노동자와 그 가족의 생활보호를 위하여 4일 이상의 요양(입원/통원)으로 취업하지 못한 기간에 취업하지 못한 기간에 대해 평균임금의 70%를 휴업급여로 지급합니다.

- 평균임금 신청 전이라도 최저임금으로 휴업급여를 우선 지급받고 평균임금 신청 완료 후 차액을 지급받을 수 있는 '최저액 우선 지급 제도'를 운영하고 있으니 휴업급여 담당자와 상의하십시오.

- 단시간 노동자가 복수 사업장에서 근무 중(일용노동자 제외) 업무상 재해를 당한 경우 재해 사업장 이외 다른 사업장의 임금도 포함하여 평균임금을 신청하도록 개정되었으므로 평균임금 신청 시 휴업급여 담당자와 상의하십시오(시행 16.7.1)

 

◎ 휴업급여 청구 : 휴업급여 청구서를 작성하여 사업장 소재지 관할지사 또는 치료받고 있는 병원 소재지 관할지사로 제출합니다.

- 다만, 업무상 재해 여부 및 재요양급여 결정에 있어 임금자료를 제출하지 못하는 등 이유로 평균임금이 산정되지 아니한 경우 각각 사업장 관할 지사 및 재요양급여 신청을 처리한 지사에서 지급합니다.

- 추가 제출자료 : 근로계약서, 재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월 간의 임금대장, 본인 통장 사본, 기타 임금을 확인할 수 있는 자료

 

* 스마트폰을 활용한 모바일 청구 방법

- TOUCH 고용산재로 검색하여 다운로드한 후 앱(APP) 안내에 따라 급여청구

  (안드로이드, IOS 모두 지원합니다.)

 

2-1. 부분 휴업급여

◎ 요양(재요양) 중 일정기간 또는 단시간 취업을 하는 경우 지급하는 휴업급여입니다.

- 부분 휴업 급여액은 취업한 시간에 대한 부분 휴업 급여액과 취업하지 못한 시간(8시간에서 취업한 시간을 뺀 시간)에 대한 부분 휴업 급여액을 합산한 금액으로 신청합니다.

- 단 ①요양 중 취업 사업과 종사 업무 및 근로시간이 정해져 있을 것, ②부상·질병상태가 취업을 하더라도 치유 시기가 지연되거나 악화되지 않는다는 의사의 소견이 있을 것의 2 요건을 모두 충족하여야 합니다.

 

2-2. 저소득 노동자 휴업급여

◎ 1일당 휴업급여 지급액 (평균임금의 70%)이 최저 보상기준 금액의 80% 이하이면 평균 임금의 90%를 1일당 휴업 급여액으로 지급하나, 평균임금의 90%에 상당하는 금액이 최저보상기준 금액의 80%보다 많은 경우에는 최저보상기준 금액의 80%에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여로 지급합니다.

 

◎ 학생 연구자에게는 저소득 노동자의 휴업급여가 적용되지 않습니다.

 

2-3 고령자 휴업급여

◎ 보험급여 지급의 형평성을 도모하기 위해 산재노동자가 61세에 도달하는 경우 휴업급여를 감액 지급하고 있습니다.

- 산재노동자 연력이 61세에 도달한 날부터 65세 때까지 매년 4/70씩 감액(최초 요양 중인 저소득 노동자의 경우 4/90씩 감액)하여 65세 이후에는 50/70(저소득 노동자의 경우에는 70/90)을 지급합니다. 다만, 61세 이후에 취업중인 노동자가 업무상 재해로 요양하는 경우에는 요양을 시작한 날부터 2년간은 감액하지 아니합니다.

 

 

3. 장기요양환자가 치료 중 일하지 못하여 급여를 받지 못한 경우

◎ 요양급여를 받는 산재노동자가 요양을 시작한 지 2년이 경과된 날 이후에도 당해 부상 또는 질병이 치유되지 아니한 상태에 있고 그 부상 또는 질병에 따른 중증 요양 상태의 정도가 중증 요양 상태 등급 기준에 해당하는 경우에는 휴업급여보다 더 많은 금액인 상병보상연금(평균임금의 약 70~90%)을 지급합니다.

 

◎ 상병보상연금을 지급받고자 하거나 중증 요양 상태 등급이 변경된 때에는 상병보상연금 청구서에 중증 요양 상태를 증명할 수 있는 의사의 진단서를 첨부하여 치료받고 있는 병원 소재지 관할지사에 제출해야 합니다.

 

◎ 중증 요양 상태 진단서가 발급된 날부터 연간 상병보상 연금액을 365로 나눈 1일 상병보상 연금액에 지급일수를 곱하여 산정한 급액을 지급합니다.

 

◎ 상병보상연금 청구서가 접수되면 공단에서는 중증 요양 상태 등급 심사일을 지정 통보하여 지정 일자에 공단 지사에서 중증 요양 상태 등급을 심사합니다.

 

◎ 상병보상연금 지급 시작일부터 2년이 지나면 중증요양상태등급 변동 여부를 확인할 수 있습니다.

 

 

3-1. 저소득 노동자의 상병보상연금

◎ 평균임금이 최저임금액의 70분의 100보다 적을 때에는 최저임금액의 70분의 100에 해당하는 금액을 평균임금으로 합니다.

- 신청한 상병보상 연금액을 365로 나눈 금액이 1일당 저소득 노동자의 휴업 급여액보다 적으면 그 휴업 급여액을 1일당 상병보상 연금액으로 합니다.

 

◎ 학생 연구자에게는 저소득 노동자의 상병보상연금이 적용되지 않습니다.

 

3-2. 고령자의 상병보상연금

◎ 상병보상연금을 받는 노동자가 61세가 되면 그 이후의 상병보상연금은 고령자의 상병보상연금 지급기준에 따라 지급합니다.

 


 

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